《精准医疗大咖论道》第二季02 | 中日友好医院顾大夫
导读
精准医学作为国家战略，上游基因测序迈入百美元数量级；近百万的人群队列专项陆续启动；应用层，从科研逐渐落地临床诊疗；微生物组、云平台、结合组学和人工智能的数字生命时代开启；同时，基因检测应用场景尚不明朗，技术标准和行业规范亟待完善；而跨界巨头进入、并购已开始。
在行业变革期，基因慧策划和主办《精准医疗大咖论道》，第一季邀请了十二位精准医疗产业代表联袂撰文，第二季邀请十余位基因检测临床和科研应用线上探讨、梳理和展望基因检测技术在临床和科研的应用，中立策划，“使连接产生价值”，助力行业有序发展。感谢动脉网媒体支持。
【回顾】
第二季第二期嘉宾
【编者按】精准医疗，首先是解决医疗问题，然后是基于基因生物标记（Biomarker) 的精准诊疗。基因大数据队列、云平台、以及生物信息等，来源于临床，需要回归临床。基因检测解决了临床传统手段不能诊断的部分疾病，提供了新的研究思路，同时基因检测应用临床路径尚未形成闭环，在成本控制、技术培训、遗传咨询、信息化、各方连接等都需要逐步落地。本期《精准医疗大咖论道》邀请了知名的兼备遗传和临床背景的顾大夫和大家分享她在基因检测临床应用实践中的体会：
1. 基因检测临床应用目前存在的问题
2. 基因检测与临床的连接
3. 遗传咨询培训
4. 医生在基因检测临床应用中的角色
5. 临床表型的重要性和CHPO
6. 2016年回顾和寄语2017
顾卫红 博士
中日医院运动障碍与神经遗传病研究中心负责人
CHPO总协调人
顾卫红，博士，研究员，临床遗传医师，中日友好医院运动障碍与神经遗传病研究中心负责人，CHPO项目（中文人类表型标准用语联盟）总协调人。主持“运动障碍与神经遗传病”专病门诊（联合门诊和精准医学门诊）和分子遗传学实验室工作，开展相关疾病的临床和基因学分析，建立了遗传性运动障碍疾病资源库（临床资料库和DNA库），承担和参与多项国家级和部级科研基金项目，长期致力于科研成果转化，以提高疾病诊疗水平。积极参与罕见病科普和公益，与基因检测、互联网医疗和医疗数据行业建立了广泛的交流和连接，力求促进最新科研成果早日惠及患者。目前担任中国研究型医院学会罕见病分会常务理事，中国医师协会神经内科医师分会神经遗传专业委员会副主任委员，中华医学会神经病学分会神经遗传病学组委员，中华医学会北京分会帕金森病与运动障碍学组委员，北京医学会医学遗传学分会常务委员，中国罕见病发展中心医学顾问等，荣获2017年OMAHA开放医疗与健康联盟“卓越贡献奖”。
基因检测的临床应用
作者：顾卫红
中日医院运动障碍与神经遗传病研究中心负责人
CHPO总协调人
随着测序技术的飞速发展以及商业推动，基因检测从科研迅速转化临床应用，一切都在很短的时间内发生，技术的进步在引领着行业的发展，目前已经深入到以下领域：遗传病诊断、出生缺陷的干预、肿瘤的分型和靶性治疗，以及个体特征及健康管理，基因检测的临床应用正在深刻地改变着医疗和健康管理模式。从科学性来讲，单基因遗传病的诊断是基因检测最为明确的应用方向，也是出生缺陷干预的基础。由于很多常见多因素疾病可能包含众多的单基因病，或者以某个单基因的变异为主要风险等位基因，从这个意义上来讲，单基因遗传病的诊断也是健康管理的科学基础。
基因检测从科研转化临床应用速度太快，难免出现一些问题。
一、理念和模式问题：在科研中，临床表型为下游结果，研究者采用各种方法追溯上游的发病机制，寻找病因；而在临床应用中，表型为检测的上游，检测者需要基于表型信息，结合测序结果进行分析，对疾病进行诊断。科研具有开放性、探索性，由研究者支付，科研成果的真实性和可靠性体现研究者的信誉；临床应用是真实的落地，解决现实诊疗问题，由患者支付，需要对患者负责，需要充分考虑社会伦理问题，同时承担相应的医疗甚至法律责任。很多检测机构或者从业人员为科研出身，需要充分考虑模式的转变，如何更好地落地应用？角色和运行方式需要调整。
二、临床数据的标准化问题：由于医疗数据标准化程度低，相关技术滞后，数据碎片化问题严重，而中国公众对于医学知识和自身的健康和医疗信息缺乏基本认识，这些造成了临床数据的采集、存储、有效传递的效率很低，与基因数据形成巨大反差。
三、连接问题：基因检测用于医疗领域，需要多个行业的协作，包括临床、遗传专业、生信分析、医学信息等，这些行业之间的连接还比较薄弱，尤其是临床与其他行业之间缺乏很好的连接方式，包括流程的连接和专业技术的连接，基因检测领域处于自由发展阶段，生态环境和秩序尚待建立。
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连接包括两个方面：流程的连接和专业技术的连接。
一、合适的患者找合适的医生看病，这方面医疗体制尚待完善，很多遗传病患者就医无门，缺乏可靠信息来源，医疗路径曲折，如果在临床信息不完善的情况下进行基因检测，势必影响结果。让患者更快地找到合适的医生，需要建立导诊、转诊体系，开展医生继续教育和患者教育，同时提高科普的力度。
二、从临床到基因检测：医生对患者的表型进行采集、分析、记录，这方面需要三个方面的支持：标准化医学信息系统，以及辅助诊断系统（已有知识库及相互注释连接），以及基因检测参考解决方案，后两者可以合一。表型信息如何可靠地从医生传递给检测机构？这方面问题比较多，需要规范病历书写方式，建立标准化共同语言，减少中间环节的信息丢失和偏倚。目前大多数专业医生在体制内大医院行医，而大多数基因检测由体制外机构开展，这中间需要建立更加合理的流程连接方式。
三、从基因检测回到临床：这一点与科研截然不同，临床应用是闭环，需要解决患者的诊疗问题。由于表型数据和基因数据是完全不同类型的数据，连接需要医生和检测方共同建立，一边是细致可靠的表型采集分析，另一边是基因检测分析技术的发展和优化，基于可靠表型提高基因数据分析的靶向性，最终为患者提供尽可能科学的诊断结果和医学建议。在这个过程中有多个角色参与：医生和临床遗传医生、遗传咨询师、生信分析专业人员，彼此之间需要紧密衔接，但是不能相互替代。随着基因检测临床应用的广泛开展，积累的问题集中在基因检测的结果解读，这方面将成为行业发展瓶颈，需要建立更好的模式。
图：顾大夫接受凤凰视频采访（经作者授权提供）
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在中国，遗传咨询体系还不完善。遗传咨询不等于遗传学研究，还包含医学、伦理学、心理学等专业内容，遗传咨询专业相当于一个桥梁，连接各个方面的相关信息，并结合患者的具体情况，告知患者基因检测的结果，与医生配合，为患者提供医学建议。遗传咨询培训目前在中国处于科学普及阶段，让更多的从业人员了解相关专业知识是很有必要的，但是期望通过短期的培训即达到一定水平或取得遗传咨询师的资质，是不太可能的。遗传咨询行业的发展需要一个生长、成熟的过程，水涨船高，水到渠成，只有更多的人对这个领域有了充分了解，掌握一定的知识，才有可能在这个基础上进一步开展更加规范化的培训。同时，遗传咨询培训也可以借鉴临床培训的一些方式，比如在真实的场景中开展见习和实习。
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医疗的核心是医患交流，在医疗体制改革的过程中，医生承载着很大的医学和社会责任。与此同时，由于医学和相关生命科学的飞速发展，医生需要不断学习，终生学习。医生这个职业是一种修炼的方式，在今天的中国，尤为如此。在基因检测的临床应用的全过程中，医生承担着临床表型的采集、分析和输出工作，由于国内大多数医疗机构缺乏遗传咨询专业人员，医生还需要负责将基因检测结果最终面向患者进行解读。医生的工作和学习压力很大，需要支持和理解，同时需要建立更为科学的继续教育培训体系和方式，让医生能够更好地了解、掌握基因学相关知识，在基因检测临床应用中发挥更大的作用。
图：顾大夫引导团队讨论病例（经作者授权提供）
临床表型既是选择基因检测方式的依据，也是基因检测结果分析和解读的重要基础，其重要性毋庸置疑。基因数据必须与表型数据充分结合，才能真正发现问题，也才能解决实际问题。目前临床表型数据缺乏统一标准，限制了基因数据的分析效率，迫切需要推动临床术语标准化。HPO（HumanPhenotype Ontology）就是这样的标准化连接方式，可以将医生获得的复杂多样的表型信息、基因检测机构获得的大量的意义未明的基因数据、已有的知识库/数据库三者进行连接。HPO与其他医学标准术语体系不同：首先，相对而言比较简化；第二，来源于已有的医学文献以及数据库，所涵盖的内容是相对常见的、常用的一些词条；第三，HPO的建立主要针对遗传病/罕见病的临床和基因分析。这些特点有利于HPO在基因检测临床应用中发挥连接作用。
CHPO，即中文人类表型标准用语联盟，成立于2016年1月，在获得HPO授权之后，在中国基于一个开放的平台，联合各相关领域专业人士，建立中文临床表型术语标准，并让其指导、服务于中文使用者的临床和科研工作。CHPO创建者包括华大基因团队、王凯教授、张巍教授、黄尚志教授和我本人，我作为总协调人，连接各方，共同设计，宣传倡导，推动项目实施。CHPO基于wiki网站 展示并进行词条编辑优化，提供免费词库下载；同时建立了搜索引擎，将CHPO/HPO与OMIM和ORPHANET知识库进行连接。CHPO与HPO通过邮件和电话会议进行交流，将在网站互链、相似表型患者匹配研究、词库更新等方面开展合作。与此同时，我们邀请国家罕见病注册研究体系执行总监弓孟春博士加入CHPO核心组，希望能够助力中国罕见病注册体系的建立和发展。
图：CHPO官网界面（经作者授权提供）
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医疗和基因检测行业都聚集了大量人才，这是发展最根本的力量。2017年，希望大家加强交流，相互了解，更好地连接，让想法落地，成为真正的创新，各方协作，不断提高解决实际问题的能力，让基因科技的进步惠及更多的人，成为社会的福祉。
图：顾大夫在2017OMAHA第二届会员大会演讲（经作者授权提供）
【2016年个人大事记】
1. 协调各方共同建立了CHPO（The Chinese Human Phenotype Ontology Consortium, 中文人类表型标准用语联盟）： http://wiki.chinahpo.org/，http://www.chinahpo.org/；
2. 参与罕见病/遗传病相关学术和公益活动：包括罕见病高峰论坛、中国研究型医院学会罕见病分会成立及中国罕见病注册项目启动会、海医会遗传与生殖专业委员会年会、北京医学会罕见病分会委员会议、北京医学会遗传学分会委员会议等。
3. 在临床平台、医疗路径和医学信息化方面的探索：
（1）建立了运动障碍神经遗传病联合门诊和精准门诊http://blog.sina.com.cn/s/blog_504720710102x0m2.html；
（2）与一脉基因合作建立了运动障碍神经遗传病门诊数据库http://dr.mygene.com/overview/index.html，正在尝试连接门诊病历与基因检测机构的基因数据，建立更为完善的解读流程；
（3）探索远程医疗方式。
【后记】
感谢顾大夫参与《精准医疗大咖论道》第二季临床科研系列。
顾大夫是圈里的“网红”，临床出身，后经过遗传学学习和科研，回归临床，理论和实践结合。同时，热心参与行业连接，包括病友公益活动，CHPO协调，连接临床、遗传、第三方检测机构等。连接需要专业的根底之外，更需要坚持和宽宏的格局，十分钦佩。后邀请顾大夫参与基因慧的《基因三人行》，主持功底也可见一斑，都是多年的实践积累。分级诊疗、移动医疗，精准医疗带来更多医生个人品牌的提升和外延途径，医生作为个体直接参与合作和行业规则的制定。这是时代的进步和信息化技术的福利，期待我们对临床医生的理解以及深度的连接，将精准医疗技术和数据回归临床、从而帮助医生更好地服务病患健康。
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3. 以上观点仅代表作者本人，旨在基因慧第三方平台上传播、连接、探索。
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